Главный врач ООО МРЦ "ВИТА-МЕД" (ОГРН: 1091326001711; ИНН: 1326211506) Маслова Елена Васильевна

юр. адрес: 430005, РЕСПУБЛИКА МОРДОВИЯ, Г САРАНСК, УЛ ДЕМОКРАТИЧЕСКАЯ, Д. 18А

От кого:________________________________

^{(ФИО Родителя)}

________________________________

Согласие родителя на обработку персональных данных несовершеннолетнего ребенка (не достигшего шестнадцатилетнего возраста)

Я, ___________________________________________________________________________,

^{(ФИО родителя полностью)}

основной документ, удостоверяющий личность: _________________________________________

__________________________________________________________________________________, ^{(наименование, серия, номер, дата выдачи, выдавший орган)}

зарегистрированный по месту жительства: _____________________________________________

__________________________________________________________________________________, ^{(полный адрес регистрации)}

являясь законным представителем _____________________________________________________

                                                                                      ^{(Ф.И.О. ребенка полностью)}

зарегистрированного по месту жительства: _____________________________________________

__________________________________________________________________________________, ^{(полный адрес регистрации)}

что подтверждается _________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________,

^{(наименование документа, серия, номер, дата выдачи, выдавший орган)}

в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», п. 1 ст. 64 Семейного кодекса Российской Федерации даю свое конкретное, предметное, информированное, сознательное и однозначное согласие ООО МРЦ "ВИТА-МЕД" (далее - оператор), находящемуся по адресу 430005, РЕСПУБЛИКА МОРДОВИЯ, Г САРАНСК, УЛ ДЕМОКРАТИЧЕСКАЯ, Д. 18А, на обработку следующих персональных данных моего несовершеннолетнего ребенка: фамилия, имя, отчество, гражданство, пол, возраст, дата и место рождения адрес регистрации по месту жительства, адрес фактического проживания, а также:

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________,

^{(указать персональные данные)}

Согласие на обработку персональных данных дается исключительно в целях:

(  ) Проведения статистического учета;

(  ) Добровольного медицинского страхования;

(  ) Оказания медицинских услуг и медицинской помощи;

(   ) Продвижения товаров, работ, услуг на рынке

__________________________________________________________________________________.

^{(цель обработки указать)}

Разрешаю оператору производить автоматизированную, а также осуществляемую без использования средств автоматизации обработку персональных данных моего ребенка, а именно: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение.

Настоящее согласие дано мной с момента подписания и действует до момента отзыва согласия, достижения целей обработки или до  «__»___________ 20__ г.

Любой законный представитель ребенка вправе отозвать настоящее согласие на обработку персональных данных, письменно уведомив об этом оператора.

Согласие ______________________________

                             ^{(«подтверждаю»/ «не подтверждаю» прописью)}

_____________________________________________________ ________________________

                                                            ^{(ФИО субъекта полностью)                                                                                  (подпись)}

«__»______ 20__ г.