Главный врач ООО МРЦ "ВИТА-МЕД" (ОГРН: 1091326001711; ИНН: 1326211506) Маслова Елена Васильевна

юр. адрес: 430005, РЕСПУБЛИКА МОРДОВИЯ, Г САРАНСК, УЛ ДЕМОКРАТИЧЕСКАЯ, Д. 18А

От кого:________________________________

               ^{(ФИО Субъекта)}

________________________________

Согласие на передачу персональных данных третьей стороне

Я, субъект персональных данных: ________________________________________________,

                                                                                             ^{(ФИО субъекта полностью)}

основной документ, удостоверяющий личность: _________________________________________

__________________________________________________________________________________,

^{(наименование, серия, номер, дата выдачи, выдавший орган)}

зарегистрированный по месту жительства: _____________________________________________

__________________________________________________________________________________,

^{(адрес регистрации по месту жительства)}

даю конкретное, предметное, информированное, сознательное и однозначное согласие                       ООО МРЦ "ВИТА-МЕД" (далее - оператор), находящемуся по адресу 430005, РЕСПУБЛИКА МОРДОВИЯ, Г САРАНСК, УЛ ДЕМОКРАТИЧЕСКАЯ, Д. 18А, на предоставление следующим третьим лицам моих персональных данных:

1. Наименование третьего лица: _______________________________

(ИНН: _____________, адрес: __________________________________________).

Объем персональных данных, разрешенный для передачи:

___________________;

___________________;

___________________.

Цель предоставления персональных данных: ___________________.

Настоящее согласие дано мной с момента подписания и действует до момента отзыва согласия, достижения целей обработки или до  «__»___________ 20__ г.

Субъект персональных данных вправе отозвать настоящее согласие, письменно уведомив об этом оператора.

Согласие ______________________________

                             ^{(«подтверждаю»/ «не подтверждаю» прописью)}

_____________________________________________________ ________________________

                                                            ^{(ФИО субъекта полностью)                                                                                  (подпись)}

«__»______ 20__ г.