Главный врач ООО МРЦ "ВИТА-МЕД"

(ОГРН: 1091326001711; ИНН: 1326211506) Маслова Елена Васильевна

юр. адрес: 430005, РЕСПУБЛИКА МОРДОВИЯ, Г САРАНСК, УЛ ДЕМОКРАТИЧЕСКАЯ, Д. 18А

От кого:________________________________

             ^{(ФИО Субъекта)}

________________________________

Согласие на обработку персональных данных, разрешенных субъектом персональных данных для распространения

Я, субъект персональных данных: __________________________________________________________________________________,

                                                                                                    ^{(ФИО сотрудника полностью)}

основной документ, удостоверяющий личность: _________________________________________

__________________________________________________________________________________,

^{(наименование, серия, номер, дата выдачи, выдавший орган)}

зарегистрированный по месту жительства: _____________________________________________

__________________________________________________________________________________,

^{(адрес регистрации по месту жительства)}

в соответствии со ст. 10.1 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», даю конкретное, предметное, информированное, сознательное и однозначное согласие на обработку персональных данных, в форме распространения ООО МРЦ "ВИТА-МЕД" (далее - оператор), находящемуся по адресу 430005, РЕСПУБЛИКА МОРДОВИЯ, Г САРАНСК, УЛ ДЕМОКРАТИЧЕСКАЯ, Д. 18А, с целью формирования, поддержания и улучшения имиджа Оператора, а также с целью продвижения товаров, работ и услуг на рынке.

Категории и перечень моих персональных данных, на обработку в форме распространения которых я даю согласие:

фамилия, имя, отчество;

год рождения;

месяц рождения;

дата рождения;

профессия (специализация);

должность/подразделение;

сведения о трудовой деятельности (в том числе стаж работы и места работы);

сведения об образовании;

сведения о прохождении обучения на курсах повышения квалификации

сведения о квалификации/звании/ученой степени;

сведения о категории;

сведения о прохождении аккредитации (в т.ч.специальности и сроке действия аккоедитации);

сведения о применяемых практиках в лечении;

фотографическое и видеоизображение.

Условия и запреты на обработку вышеуказанных персональных данных (ч. 9 ст. 10.1 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных»): не устанавливаются.

Условия, при которых полученные персональные данные могут передаваться оператором только по его внутренней сети, обеспечивающей доступ к информации лишь для строго определенных сотрудников, либо с использованием информационно-телекоммуникационных сетей, либо без передачи полученных персональных данных: _____________________________.

                                                                                                                                             ^{(«установлены» / «не установлены» прописью)}

Предъявляемые условия: ________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

^{(при наличии условий указать)}

Настоящее согласие дано мной с момента подписания и действует до момента отзыва согласия, достижения целей обработки или до  «__»___________ 20__ г.

Субъект персональных данных вправе отозвать настоящее согласие, письменно уведомив об этом оператора.

Согласие ______________________________

                             ^{(«подтверждаю»/ «не подтверждаю» прописью)}

_____________________________________________________ ________________________

                                                            ^{(ФИО субъекта полностью)                                                                                  (подпись)}

«__»_____________ 20__ г.