Главный врач ООО МРЦ "ВИТА-МЕД" (ОГРН: 1091326001711; ИНН: 1326211506) Маслова Елена Васильевна

юр. адрес: 430005, РЕСПУБЛИКА МОРДОВИЯ, Г САРАНСК, УЛ ДЕМОКРАТИЧЕСКАЯ, Д. 18А

От кого:________________________________

^{(ФИО Субъекта)}

________________________________

^{(Адрес регистрации по месту жительства Субъекта)}

Отзыв согласия на обработку персональных данных

Я, субъект персональных данных: ________________________________________________,

                                                                                           ^{(ФИО полностью)}

в соответствии с ч. 2 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», отзываю у ООО МРЦ "ВИТА-МЕД", находящегося по адресу 430005, РЕСПУБЛИКА МОРДОВИЯ, Г САРАНСК, УЛ ДЕМОКРАТИЧЕСКАЯ, Д. 18А, согласие на обработку следующих персональных данных: __________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

^{(указать перечень ПДн, согласие на обработку которых отзывается)}

Субъект персональных данных:

_____________________________________________________ ________________________

                                                            ^{(ФИО полностью)                                                                                             (подпись)}

«__»______ 20__ г.