Главный врач ООО МРЦ "ВИТА-МЕД" (ОГРН: 1091326001711; ИНН: 1326211506) Маслова Елена Васильевна

юр. адрес: 430005, РЕСПУБЛИКА МОРДОВИЯ, Г САРАНСК, УЛ ДЕМОКРАТИЧЕСКАЯ, Д. 18А

От кого:________________________________

^{(ФИО Субъекта)}

________________________________

^{(Адрес регистрации по месту жительства Субъекта)}

Отказ от согласия на обработку персональных данных

Я, субъект персональных данных: ________________________________________________,

                                                                                                  ^{(ФИО субъекта ПДн полностью)}

сообщаю, что «___»________ 20__ г. __________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

^{(указать обстоятельства, при которых поступило предложение на обработку ПДн)}

мне было предложено в целях ________________________________________________________,

                                                                                          ^{(указать цель обработки)}

предоставить согласие на обработку следующих персональных данных:_____________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

^{(указать перечень ПДн)}

Согласно ч. 1 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» субъект персональных данных принимает решение о предоставлении его персональных данных и дает согласие на их обработку свободно, своей волей и в своем интересе. Согласие на обработку персональных данных должно быть конкретным, предметным, информированным, сознательным и однозначным.

Настоящим отказываюсь от согласия на обработку моих персональных данных и запрещаю любым образом распространять и публиковать информацию о моих персональных данных.               ООО МРЦ "ВИТА-МЕД", находящимся по адресу 430005, РЕСПУБЛИКА МОРДОВИЯ, Г САРАНСК, УЛ ДЕМОКРАТИЧЕСКАЯ, Д. 18А, мне разъяснены следующие последствия настоящего отказа:

__________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

^{(указать последствия отказа)}

Субъект персональных данных:

_____________________________________________________ ________________________

                                                            ^{(ФИО полностью)                                                                                             (подпись)}

«__»______ 20__ г.